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大医院去编制，小医院留编制，才是分级诊疗落地之本
大医院去编制，小医院留编制，才是分级诊疗落地之本
公立医院去编制，最早是深圳市提出来的，上海、北京等地也陆续出台了这样的制度，目的是既要把医生从体制下解放出来，盘活医生资源挽救岌岌可危的国内医疗体系，又能强力助推分级诊疗的落地实施。笔者深入市场调研后，认为唯有施行城乡差别化的医生编制政策，并主动解放医生个人执业需求，才是分级诊疗落地之本。
扭曲的编制下带来医疗体系面临垮塌之祸
我们一直说，造成现在医疗资源不平衡的主要原因是体制原因，可到底是体制的什么原因？
在笔者看来，主要是编制分配的不合理，加上城乡经济上的巨大差异，让经济越发达机会越多的城市，成了所有医生趋之若鹜的“重灾区”，使得失去医生资源的基层医疗越来越弱，甚至于走向关门的境地，而大城市的医院又快速疯长，纷纷变成超级全科大三甲，这样我国整体医疗保障体系不面临崩塌才是奇怪。
我们说城市大医院对城乡巨大的虹吸效应，让城镇地县的群众小病大病都往城市大医院跑，究其本质是因为患者是永远跟着大医生跑的。同样，城市大医院对于医生而言，也存在巨大的虹吸效应，所有医学院校毕业的学生，有哪一个不削尖了脑袋往里挤的？这样即可以获得令人羡慕的大城市编制，又可以享受远高于地县医院的经济收入和社会地位，还有机会名利双收，还有谁愿意留在基层？
城市与基层在编制上获利的巨大差异及不公平
一、相较基层更多的技术提升路径
每家城市大医院都舍得在提高医生医疗技术上投入，而药品、器械生产厂家在这方面也扮演了重要角色，舍得参与投入。道理很明白，在院长看来，医疗技术好的医生越多，患者就越多，患者越多收入和政绩就越高；于厂家而言，投入在目标医生身上的每一分钱都不能白花，能给自己产品提供使用机会的目标医生技术越好，回报厂家的机率就越高，厂家获益自然跟着水涨船高。
反观城市基层社区和县乡镇医院，基层想拿钱出来送医生外出学习的经费往往没着落，厂家更不可能去干。所以基层长期处在“没患者就没钱，没钱医生技术提升没着落，医生技术提升不上去，医院越没患者越没钱”的恶性循环当中。
二、相较基层更多的学术提升之道
由上述所说，基层患者普遍少，都往城市大医院跑了，即使某些基层医院有个别拥有一技之长的医生，想继续在学术上有所精进和成就，也往往止步于所在医院缺钱而导致的普遍软、硬件配套落后的现状。医生有技难伸，根本无继续精进的路径，更谈不上能有所成就了。加上医院圈里向来“崇大歧小”，即使你技术有一定优势，但放在金字塔的学术圈里，也难被学术圈认同并得到足够的尊重。
而在城市大医院呢？医院大了名气就大，一“大”成百事，即使是大医院里的一名小医生，只要跟着在学术圈里有点名气和地位的大主任、大专家学上三五年，不仅技术提升很快，在学术圈里也很容易得到认可，成就点事。
三、相较基层更多的事业拓展空间
城市大医院的医生，一直被民营医院和私人诊所谗视和追捧，包括基层医院也加入到了其中，谁都想拉上大医院的医生来吸引患者。
我们都曾遇上过XX大医院医生被隆重请到民营医院坐诊，或与私人门诊合作坐诊的情况，能不时在一些民营专科医院和大型的个体诊所外看到悬挂着“欢迎XX省人民医院XX科XX专家到我院坐诊服务”这样的横幅。可在基层，特别是乡镇，这样的情况就非常少。
正因如此，城市大医院编制所带来的福利和机会，让学医从医之人都选择逃避城市社区和县乡镇医院这些更需要医生的地方，如千军万马过独木桥般打破了头也要往城市大医院跑。这不是这些医生的错，这就是历史体制下扭曲的编制所带来的灾难！
前面笔者提到，唯有施行差异化的城乡医生编制，才能从根本上挽救国内整个医疗服务体系面临崩塌的危局。那正确的编制设计应该是怎样的呢？
同步改良编制与解放医生执业保障分级诊疗大局落地
在笔者看来，现有医生编制的改良，应服从我国政府推行的“分级诊疗”大局，要真实地面对现有医生编制的不合理现象，打破原编制政策。编制要倒向基层，确保基层医疗强大起来，保住民生之本；并且同步解放医生执业需求，真正刺激医生资源在市场经济当中的蓬勃发展，满足不同购买能力下个性化的患者需求。笔者建议在实施上的具体举措如下：
一、扩大城市基层社区及县乡医生编制
分级诊疗的根本是强基层，不解决基层医生资源少的问题，强基层永远只能是一句空话，任何除此核心问题外的缝缝补补之举，都是徒劳无功。只有扩大城市社区和县乡医生编制，才能充实稳定基层医师队伍，有了医生才能解决患者的系列问题。
基层想要留住医生，第一是提供能让他们愿意留在基层的编制，没有编制任谁也不会留在基层。第二是全额财政补贴以提高基层医生收入，不能再搞效益考核那一套。基层本来就面临患者分散、收入不高的局面，再拿经济效益去考核基层医生，只会又把他们逼回大医院。
这也可以解释，近几年城市大医院虽无编制但在高薪下，仍可吸引大批地州医院的医生辞职应聘的现象。只有让基层医生不再为收入带来的生计发愁，才能让他们安心留在基层工作，收入低又无保障任谁都不会留在基层。
二、城市力推聘任制，逐步取消大医院事业编制
城市大医院坚定不移地推行聘任制，逐步取消大部分医生的事业编制，至少可以先放开医生个人对于编制的选择，原则上保留研究型技术骨干和临床专家的事业编制。
让能更好为广大基层患者服务的医生不纯粹受编制的诱导，根据个人意愿选择保留编制或下基层医院。如果要追求个体发展，则选择通过聘任留在城市大医院工作，让个人意愿充分发挥出来，不能再把医生视作是谁的个人财产，医生资源应属于公众，不属于任何一个机构或个体，这点必须明白。
三、松绑政策解放医生自主执业，大力发展医生经济
要解放医生执业的束缚，应从具体政策解绑和配套扶持政策上入手，提供必要的保障来推动医生从多点执业逐步走向自主执业，真正将医生从体制内解放出来，以此实现医疗资源的合理分配，实现患者群体的医疗公平。
充分发挥医生这一特殊群体的个人能动性与市场需求相结合，而不是将愿意脱离体制桎梏，有志于将一技之长服务于大众的医生死死地捆绑在体制内，在现有的“官本位”下医院里伸展不得。
彻底掘弃大包大揽的行政化手段，通过打开医疗投资的大门，鼓励并提供相关落地政策引入社会资本，积极刺激如医生经济人平台、医疗保险公司、第三方检测中心等相关社会机构和资本主动介入到医生经济的市场化中，参与并提供多方面帮助医生从多点到自主执业的引导和满足需求上去，真正解放医生，刺激医生经济的全面蓬勃发展，才是最终推进分级分诊，解决医保重负的根本之道，这比一味通过降低药价来给医保减压的意义要现实和重要得多。
冰冻三尺虽非一日之寒，但关键在于系铃人是否有真正向自己开刀的勇气，总在自身上做些隔靴搔痒的缝缝补补，甚而在他人身上找毛病、施手术，结果自然就如扁鹊见蔡桓公了。
（原文刊登于《医师在线》杂志）
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