健康中国山西行动
健康中国山西行动丨吕梁市医疗保障局：深化医保改革 护航群众健康
健康中国山西行动丨
深化医保改革 护航群众健康
——记全省“人民满意的公务员集体”吕梁市医疗保障局
时间：2024-02-09 发布人：本站编辑 文章来源：山西日报
全量医疗大数据中心连接全市1878家定点医药机构，在破解医保基金监管难的同时，极大提升群众看病的幸福指数，为全国首创。
手机终端平台链接各县（市、区）内的2742个村卫生室，将医疗服务堵点转化为支点的同时，让偏远农村群众在家门口就能享受医保服务，为全省首家。
标准试点推动医疗保障体系建设，在提升医保治理能力的同时，全力推动医保事业高质量发展，为省内首个试点。
多个“首创”的背后，彰显了吕梁市医疗保障局不断创新医保治理方式、持续释放医保政策红利、最大程度地让群众医保获益的责任担当。
智能监管破局医保改革
“不能坐沙发，最好睡硬板床。两天后再来康复治疗一次。”面对一位腰椎间盘突出病人，山西省医院协会常务理事单位——吕梁市人民医院康复科主治医师白慧玲一边嘱咐，一边在电脑上开医嘱。当这张医嘱单开出的那一刻，背后连接着的全量医疗大数据中心已同步智能审核分析，一旦违反医保政策规定，监管平台将会自动提醒。
“每份病案审核仅需0.6秒。”吕梁市医疗保障局网信办主任吴瑞鹏介绍。这仅是“三医”联动协同发展平台的其中一项功能。
“三医”联动协同发展平台是由吕梁市医疗保障局领衔，引进知名专家团队建成全国首家集医疗、医保、医药“三医”联动的全量医疗大数据中心平台。平台包含人工智能全病案和门诊处方医保审核系统，与1878家定点医药机构互联互通，整合全市7大类200多亿条医药数据，实现对各类医疗行为的事前、事中、事后全流程智能审核，监管效能提升7倍以上，有效破解医保基金监管难题。
平台建成以来，全市共审核处方1635万份，识别提示异常处方217万份；审核住院病案40.72万份，疑点数据218.1万条，涉及医疗费用1.58亿元，为医保基金“靶向”监管提供精准线索。
在此基础上，吕梁市医疗保障局在全国首创以国家医保信息平台智能监管子系统为核心，“三医”联动协同发展平台、循证医保鉴证核查平台、住院行为智能监控平台为支撑的“一系统三平台”监管体系，有效遏制医保药械管理中“虚售”“串换”及“假冒病人”“挂床住院”等违规行为。
智慧医保打通服务末梢
村卫生室是离村民最近的医疗机构，但一直以来，群众看病就医、医保报销都需到上级医院办理，导致村级卫生机构的作用得不到充分发挥。
针对这一问题，吕梁市医疗保障局利用智慧医保打通基层服务末梢，建成贯通市县乡村四级一体化医保便民公共服务平台。目前全市2742个定点村卫生室全部完成实际结算，是全省首个实现村级医保终端支付、移动支付的城市。平台2022年10月上线，至2023年底，全市已完成医保结算15.15万人次，医疗费用890.95万元，医保支出530.18万元。
“公共服务平台其实就是一个微信小程序。”吴瑞鹏拿出手机演示。进入“智慧医保”微信小程序，通过人脸识别、医保电子凭证、身份证、社保卡等方式进行身份认证后，参保居民“足不出户、人不出村”即可实现费用缴纳、门诊统筹、“两病”报销等医保服务。
如今，吕梁全市乡村基层医疗机构构建起“医生诊疗+医药配送+医保报销”的“三医”协同服务新模式。诊疗服务记录和医保结算记录平台全部留痕，村卫生室备有100多种常用药保障群众购药需求，同时根据患者病理情况开展申请药品、村医上报、后续派送的服务模式，推动药品供应和配送服务向基层延伸的同时，也进一步释放了医保改革红利。
标准试点推动体系建设
当前，医保改革已进入深水区。2022年8月，吕梁医保服务综合标准化试点获批创建，成为山西首个医保领域国家级标准化试点。创建以来，吕梁市医疗保障局制定医保服务标准体系，包括服务通用基础、服务提供、服务保障、服务岗位4个子体系100项标准，其中《医疗保障经办服务通用规范》《自助式医保便民服务点服务要求》2项市级地方标准已正式实施。
为更好地完善信用体系建设，吕梁市医疗保障局探索构建以定点医药机构、定点零售药店、医保医师、护士、医保药师、参保人、参保单位、医保经办机构为主体的医保信用体系、评价指标体系和结果运用体系，形成守信激励和失信惩戒机制，营造诚实守信的社会氛围。
2019年以来，每年对定点医药机构全覆盖检查，累计追回医保基金2.14亿元，行政罚款170.67万元。
吕梁市全面推行医保窗口“综合柜员制”和“好差评”制度，打造“15分钟医保服务圈”，通过统一标准实现全市医保服务一体化，极大提升参保群众对医保的辨识度和体验感，满足人民群众日益增长的医保服务需求。
“我们将继续深化医保标准化建设，全面开展标准实施工作，通过标准化建设持续优化医保服务品质，打造吕梁医保服务品牌，力争将吕梁医保标准化工作打造成为全省乃至全国的典范。”吕梁市医疗保障局局长崔云生信心满满地说。（燕中兴）
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