健康中国山西行动丨乡宁县医疗集团在县域慢病管理中心建设发展论坛上作分享

健康中国山西行动丨乡宁县医疗集团在县域慢病管理中心建设发展论坛上作分享

时间：2024-09-24   发布人：本站编辑    文章来源：“乡宁县医疗集团人民医院”公众号

      9月21日，由中国县域卫生、中国医药教育协会、中国老年保健协会共同主办的专科领跑2024县域卫生重点专科建设大会暨县域慢病管理中心建设发展论坛暨第四届县域肿瘤防治中心建设发展论坛在安徽亳州召开。山西省医院协会理事单位——乡宁县医疗集团党委书记、院长刘海斌受邀在县域慢病管理中心建设发展论坛上就“慢病管理乡宁经验”进行了分享。

      近年来，乡宁县医疗集团从慢病管理入手，系统梳理防、筛、诊、治、管全流程，重塑了全县的医疗服务体系，逐步形成“未病早预防，小病就近看，大病能会诊，慢病有管理，转诊帮对接”的慢病防控工作格局，探索出一条可复制、可推广的县域慢病管理新模式。

      早在2019年4月，乡宁县人民医院就启动了第一轮全县慢病巡回医疗，从走村入户、登记造册开始，数年间陆续开展了八轮巡回医疗，不断发现问题，摸底全县慢病现状。

      在摸底中发现，以往医疗工作和公卫工作在体系建设上是割裂的，医生与患者之间的联系较为松散，县乡村三级医师在开展工作时积极性也不高。解题的关键是重塑全县的医疗服务体系。基于此，乡宁的“三医联动”慢病管理模式应运而生。

      乡宁县组建了县乡村三级医生团队，县级医院设专科医生，乡级医院设全科医生，村卫生室设家庭医生，各级医生的慢病工作有着不同分工。专科医生通过下乡巡诊、体检、门诊、住院等多个渠道对慢性病患者进行生活方式干预及规范化诊查；全科医生负责基本临床诊疗处置和转诊服务，筛查并锁定无法处理的重点人群，让县医院专科医生进行巡诊，同时畅通上下转诊通道，让慢性病患者能在县域内更加便捷地获得服务；家庭医生与患者建立长期、固定的关系，负责入户随访监测、健康教育、配送药品等工作。

      2022年8月，乡宁县医疗集团从全县遴选出16个标杆卫生室，对辖区内的慢性病患者开展摸底、随访、送药、转诊等慢病管理工作。获评标杆卫生室之后，村医每开展一项工作都将获得额外的绩效激励。这种模式大大调动了村医的积极性。仅半年后，标杆卫生室增加到81个，覆盖全县近一半卫生室。

      在多年的实践与探索中，乡宁县医疗集团不断创新三级联动的慢病管理模式，“送药上门”服务打通了慢病管理最后一公里；以开展“千名医生进万家”活动为契机，组成医疗小分队，深入因病致贫户家中开展咨询、筛查、诊疗、健康宣教，切实解决群众看病难、看病远的问题；2023年6月启动医共体内慢病管理分中心建设工作；2024年各卫生院探索建立慢病一体化门诊，实现诊前、诊中、诊后全流程管理，做到公卫慢病的高度融合……

      一路走来，乡宁县医疗集团摸着石头过河，踩稳一步、向前一步，扎实地推进慢病管理各项工作，成功锻造了慢病管理的“乡宁经验”，吸引了诸多县级医院前来“取经”。乡宁县医疗集团被授予全国首批“县域慢病管理中心”，其“创新机制，深入探究家庭医生新模式”被写进中国国际经济交流中心出版的《中国县域慢病管理进展报告》蓝皮书中。

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