健康中国山西行动丨清徐县创新慢病管理模式

健康中国山西行动丨清徐县创新慢病管理模式

时间：2025-01-02   发布人：本站编辑    文章来源：“并州新闻”客户端

“现在用药数量少了，血糖、血压都控制得不错，真是多亏了慢病管理中心的专家团队啊！”75岁的王大爷患有糖尿病、高血压、肾病等多种慢性病，病程长，并发症多，之前口服药物多，血糖控制效果不佳。但自从清徐县医疗集团慢病专家团队进行共病管理讨论，调整其口服药物后，王大爷的病情有了显著改善。

▲清徐县医疗集团慢病管理中心。

随着人口老龄化加剧以及慢性病发病呈现年轻化趋势，慢性病管理已成为保障居民健康的关键一环。自2023年起，清徐县医疗集团慢病管理中心依托紧密型县域医共体平台，成功构建了一套全面又系统的慢病管理体系，为居民的健康筑起了一道坚实的屏障。

该体系是如何运作的呢？由山西省医院协会理事单位——清徐县人民医院作为牵头单位，整合区域内医疗卫生资源，将乡、村各级医疗卫生机构紧密串联起来，形成县、乡、村三级联动机制，覆盖“防、筛、诊、治、管”全流程，实现县域一体化全生命周期的慢病管理。

为织密这张健康守护网，清徐县还创新推出“三全三整合”的慢病管理模式。其中，“全县域覆盖”确保每一个确诊慢病患者和高危人群都能得到管理；“全公民参与”则鼓励各级医疗机构的医务人员、家庭健康明白人、网格员以及公众都积极参与到慢病管理中来；“全周期管理”是从筛查期到功能衰竭期，每一个阶段都不放过。

▲医护人员指导患者使用自助服务机。

“我们建立了全县统一的慢病管理平台，居民就诊、用药记录、健康画像等信息一目了然。”慢病管理中心有关负责人介绍，通过居民的健康档案、体检数据、住院记录、门诊筛查及慢阻肺等专题筛查数据，收集整合居民健康信息，不断完善健康数据库。同时，对接省市级专家，建立省、市、县、乡、村五级人才队伍，让医疗服务融入基本公共卫生服务。此外，家庭医生团队、对村医疗服务队、社区网格员管理平台等共同协作，也让慢病患者得到更加及时、规范的管理。

除了这些“硬核”措施，中心还汇聚了多学科专家团队，为患者提供多学科联合诊疗门诊、共病管理门诊、药学门诊以及药物基因检测等一系列特色服务，让患者得到更加精准、个性化的治疗，助力患者战胜慢性疾病，重拾健康生活。（孙佳敏）

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