北大医院太原医院巡礼丨慢病管理提质助力健康中国建设

时间：2025-03-19 发布人：本站编辑文章来源：“北大医院太原医院宣传中心”公众号

在2025年3月9日召开的第十四届全国人民代表大会第三次会议民生主题记者会上，国家卫健委主任雷海潮表示，“强基层、固基础、保基本”是健康中国建设的核心路径‌，有关慢性病防控和体重管理，要注重防治结合，提供个性化服务。他强调，体重管理和慢性病防控需要持续深入地开展下去，且融入大家的日常生活，还要持续做好有关慢性病防控和体重管理方面的知识宣传。

山西省医院协会常务理事单位——北大医院太原医院（太原市中心医院）内分泌科是国家区域医疗中心“4+5”重点建设科室之一，近年来以公立医院改革和区域慢病管理建设项目为抓手，通过建立专科患者管理系统、数智化慢性病监控管理平台，构建“共同照护、三医共管”的慢病管理模式，运用中西医结合“治未病”的干预手段，全力构建太原市公立医院高质量发展全方位一体化慢病管理新模式。

一、响应高质量发展，优化资源配置

我国自2010年起推动慢性病综合防控示范区建设，并于2024年明确提出加强基层医防融合服务，推进县域医共体信息互联共享，提升慢病管理能力‌。‌北大医院太原医院内分泌科于2024年5月10日召开“2024公立医院改革与高质量发展慢病管理建设项目启动会暨基层糖尿病教育管理”培训会，医院党委书记、副院长袁建峰在致辞中强调，随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，慢性病已成为严重威胁人民健康的公共卫生问题。我们将创新慢性病管理模式，借鉴知名医疗机构先进经验，强化内涵建设，进一步加强与各兄弟单位的合作，共同推动慢性病防治与管理工作的深入开展。

二、落实政策方向，创新慢病管理模式

（一）分级诊疗，强化慢病管理

在国家卫健委倡导的分级诊疗政策指引下，北大医院太原医院强化分级诊疗和慢病管理，深入基层开展广泛的慢病筛查工作，及时发现潜在的体重超标及慢病患者，为后续的随访和健康管理奠定基础。随访过程中，医院持续跟踪患者的病情变化，为其提供专业的健康建议。针对慢病患者的科学管理，医护人员通过下沉社区、定期随访、电话咨询等方式，密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案。截至目前，该院通过基层及院内筛查录入慢病系统5万余人，通过与基层的有效协作，已初步建立医改“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗机制，促进慢病管理健康服务新升级。

2024年9月29日，内分泌科党支部联合北大医院中心院区进行义诊活动。太原医院内分泌内科执行主任张俊清、科主任贺美芳、党支部书记史雅静与北大医院大内科党总支支部书记马晓伟主任医师、中心院区内分泌内科党支部书记顾楠、内分泌内科党支部宣传委员袁晓勇副主任医师、护士长及组织委员李君、入党积极分子许素环主管护师等均参加了义诊活动，医护人员协作，共同为患者提供免费的健康咨询、疾病筛查和初步诊疗服务。

（二）医防融合，构建全链条管理

医防融合是实现高质量慢病管理的关键路径。北大医院太原医院构建防、筛、管、治全链条管理模式，借助信息化平台，实时监测居民的体重、血压、血糖等关键指标，及时掌握居民健康动态信息。同时，通过开展健康讲座、社区义诊等活动，增强居民的健康意识和自我管理能力，从源头上预防慢病的发生；按照“共同照护、三师共管”模式、中西医结合“治未病”的干预手段，探索并构建慢病和体重全链条管理模式。目前已完成健康山西科室宣传，通过线上线下培训基层医生超300人，推广糖尿病足筛查、并发症管理等标准化技术，促进分级诊疗落地‌慢病管理，聘请北大医院张俊清主任每两周来院出诊、指导工作，慢性病共同照护精细化管理糖尿病患者6000人，并已全面推进各基层社区慢病患者筛查工作。

内分泌科在2024年11月14日（第18个世界糖尿病日），推出“全程规范管理、助力幸福人生”大型科普、义诊主题宣传系列活动。在持续两天的活动中，开展了专家义诊、慢性病筛查、糖尿病知识科普讲座、糖尿病健康操等一系列活动，得到群众好评。其间，李华蓉与乔维娜带领大家学习了降糖操。这套专为糖尿病患者设计的体操，不仅能够有效辅助控制血糖，还促进了参与者之间的交流与互动，让健康管理变得更加轻松愉快。与此同时，科室专家充分利用新媒体传播广、受众多的优势，开展了主题为“共话健康、助力幸福”的线上科普直播活动，向公众讲解了科学控糖技巧。

（三）数字化赋能，提升管理水平

引入AI健康助手是提升慢病管理效率的创新举措。AI健康助手可以根据居民的个人健康状况，提供个性化的饮食指导和运动管理方案，帮助居民科学合理地安排饮食和运动，从而更好地控制体重、管理慢性病，进一步推动高质量慢病管理和分级诊疗工作的落实。通过搭建“院内+院外”全流程数字化平台，实现电子健康档案动态更新、血糖监测数据实时上传及个性化干预，以便患者健康信息的实时共享和动态管理，为患者提供更加精准的医疗服务。