公立医院急诊科功能绩效管理体系改革与实践

公立医院绩效改革一直是近年来重点推进的工作。在新型绩效改革方案中，如何保证绩效既能体现学科功能，又能鼓励学科发展需要进行有益的尝试。2016年7月至2021年6月，上海市第十人民医院（以下简称“我院”）急诊科在公立医院绩效管理工作中对急诊绩效体系进行了探索和改革。此次改革是在上海市第十人民医院门诊绩效改革时同步进行的，两个绩效制度具有互补性和学科特性，侧重点也不尽相同，其中急诊绩效改革主要为提升急诊功能与定位，门诊绩效主要体现门诊质量和服务量。

急诊学科近年来发展迅速，学科地位提升，是全院重要的支撑学科。原有的分配体制以职称为主，兼顾岗位，节日补贴的体制。但是原有绩效体制有较多问题，具体表现如下：①节假日反常的高强度是急诊特色，现有制度不能体现这一特色；②导致急诊较低职称人员工作学习热情低，流动性大、业务能力低、岗位责任心低进而降低急诊服务能力；③对危急重患者和复杂疾病患者接诊热情不高，而急诊学科最大的特点就是“急、危、杂”，这恰恰是急诊的根本；④急诊医护人员不愿意开展高技术含量的工作，导致急诊救治能力下降；⑤急诊高层次人才产出困难，在新形势下保障地区患者人人享有健康的权利，需要高层次、稳定的急诊工作团队，然而这样的模式很难形成高精尖团队。

最重要的是，原有绩效体系无法兼顾急诊多个岗位的公平性。急诊抢救室作为高强度抢救阵地，需要高素质人才；急诊台面需要及时识别患者，做好不间断服务的同时要能应对突发紧急情况；急诊监护室(EICU)作为急诊的全技术核心和重要的技术保障力量，技术和救治理念需要不断更新；而急诊病房作为复杂疾病诊治的场所，也要兼顾特色疾病的收治。4个主要部门工作强度和工作要求均不一样，不同岗位有不同的要求：抢救室需要医师有良好的救治和沟通能力，以及要有快速鉴别诊断能力；而台面则需要有良好的识别能力，并有很好的体力维持较长工作时间；急诊监护室要以严格的重症医学诊疗标准来开展工作，需要有精准治疗理念和全面掌握多种技术；急诊病房需要有全面的诊疗能力和诊疗思维，以及较好的科室运行构思、良好的沟通能力。因此需要考虑归纳急诊具有的功能，在不同的岗位体现公平和效率。

随着学科发展，现在我院急诊已经发展成为拥有6层医疗大楼、固定员工138名的具有全面急诊技术和涵盖全急诊病种的急诊科。经过多年的发展，急诊自有体系与诸多学科体系的“痛苦”磨合，使得我院急诊明确了急诊自身的“三大三小”的功能。

三大功能为“识别、抢救、支持”，三小功能为“托底、保障、应急”。绩效作为重要的指挥棒作用，如何体现功能服务，需要探索复合急诊特色，能促进学科发展的绩效方案。

识别。和其他学科相比，急诊患者具有诊断不易明确，病情变化快，病情涉及多个系统，病情主要矛盾不显著而且转换较快等特点，尤其是对于很多症状不典型的疾病，需要在第一时间进行识别归类；对于很多患者则需要判断患者疾病的严重程度，并决定采取相应的处理，因此，识别是急诊科的第一关，也是急诊区别于其他学科的显著特点。此功能定位下，更需要建立独立翻班的班次，也需要急诊医生及时识别重危疾病，并为科室所需要的特色疾病种类做倾向性诊疗。

抢救，准确说是“抢”出“救”治的时间。急诊突出一个字“急”。在急危重症患者进入急诊后，如何获得恰当的救治，抢出救治的时间，这是急诊学科建设的核心内容。需要应用多种技术手段保证患者的生命体征，同时需要参与抢救的医护人员有良好的体力，有很强的沟通能力，也需要对急诊常见疾病和抢救技术有相当的熟悉程度。此功能定位下，需要翻班制和急诊技术为核心的考核机制。

支持。急诊ICU是急危重症前期和后续进一步序贯治疗支持的平台，对一些复杂疾病康复期和等待进一步专科疾病诊疗时机，以及对于老年疾病和不可逆转疾病（如慢性支气管炎、慢性心脏功能不全）的延续性支持治疗。在此功能定位下，要求医护人员有良好的责任心，有全面而系统的技术体系，有完善的救治理念，良好的沟通能力，此功能下绩效考核维度既有班次的考核、又有高阶技术数量的考核。

另外，急诊尚有三小功能。托底，作为公立医院必然会承担一些社会责任，尤其是对于一些特殊人群，如孤寡老人、无法识别身份人员等的救治。此类患者需要急诊医护密切观察，加强沟通。一般而言，此类任务一般不做额外的绩效考核。

急诊尚有较多的医疗保障任务，如外派医疗保障、大型活动医疗保障，此阶段的考核重点是需要额外增加班次考核，若是较长时间外出保障，则给予固定绩效计入。

最后，急诊作为全天候提供医疗服务的场所，时有紧急突发事故需要急诊医护人员及时到岗加班，也需要增加额外班次。

绩效反映的是急诊员工对急诊直接的贡献值。急诊科本身承担的教学、科研任务，这两部分内容不作为绩效分配的内容。

功能和绩效在梳理之后，科室即成立急诊绩效改革团队，下设3个绩效小组，分别负责方案制定、工作量测算和实际测算，3个小组统一在通讯员的管理下运行，互相独立。3个小组独立运行，互相不知道其余小组成员。

科室总结了绩效分配直接目的有3个：个人发展，技术激励，学科发展。

个人发展需要体现公平。对于医师来说，临床服务能力就是自己价值的体现。设定合理的技术项目的开展数量反映对急诊急救患者的服务能力作为技术激励政策，以及急诊特色疾病的开展作为考核维度对急诊学科发展的推动。

作为高强度、高风险和高压力的急诊科，绩效改制的意义如下：①维护“三高”岗位的医师能有较高的工作热情；②吸引更多的优秀人才能安心在“三高”岗位成长、成熟；③增强急诊岗位的吸引力从而能保证新陈代谢；④鼓励新技术、新理念的推广，鼓励抢救室医师、护士参与到流程优化和精益管理中来；⑤推进急诊分级诊疗制度的实施、维护。

3.1 班次、技术开展和疾病特色是急诊未来绩效改革的主要维度

急诊的成本开支，最大的一部分是人力成本支出。由于急诊学科的特殊性，急诊需要三班倒，并且在节假日期间和疫情、重大事故等加强应急保障人员等，因此控制班次人数，并能保证急诊抢救效率是成本控制的关键。因此，来上班肯定要支付绩效。而急诊的工作特点和我院急诊人的工作热情，决定了急诊医护团队“有患必救”的态度，不担心所谓的“出工不出力”情况。因此建立以班次费为第一考核维度的急诊绩效体制是绩效考核的重要内容。设想通过不同班次费的差别，来解决：①年轻人夜班多但是实际绩效较低的问题；②节假日加班班次不均衡带来的问题；③特殊情况加班难以考核加班费的问题。

具体的班次费根据不同的工作岗位、工作强度设置了4种模式，针对每个模式，不同的班时进行不同的赋值。

3.2 体现急诊救治能力，保证急诊技术有效开展

在前期调研的基础上，根据急诊技术开展的情况，梳理成不同的技术级别，不同级别的技术根据技术难易程度、学科需要、收费情况等原则设立不同的权重，按照权重积分予以相应的绩效考核。根据急诊学科特色，按照疾病难易程度和对学科建设的需要，构建了10项急诊专项技术，根据不同的权重（权重从5到15）进行赋值，进入绩效考核体系。同时，这些技术的权重和赋值可以随时调整，考核体系可以灵活安排。

3.3 构建特色疾病权重为考核维度的方案

急诊绩效考核一定要为急诊学科发展做贡献，而学科发展的基础是在广大急诊基础疾病做基底的前提下，开展急诊特色疾病。同样，根据疾病病种给予不同的权重分级，在规定若干基础疾病的数量和积分，并给予特色的疾病更高权重积分。通过这样的考核体系，让急诊真正变成“急、危、杂”疾病的诊治场所，让我院急诊能越来越好地做好医疗保障。根据疾病的难易程度和急诊所需要的重点病种，规定了7个急诊重点考核病种和6个急诊特色病种，按照疾病复杂程度进行权重赋值（权重从1到25）进入绩效考核系统。这13个疾病基本涵盖了急诊常见处理的疾病。同时权重和赋值也可以根据情况进行调整，就是调整学科发展的方向。

3.4 奖励体系

急诊也需要在某些情况做一些奖励和安慰政策，比如有医疗保障任务时，需要给予一些支持政策，因此需要设立一个额外的奖励维度，这些额外的保障工作需要在绩效中有额外体现。

3.5 具体措施

3.5.1 初步测算。测算内容包括主要技术指标、优势病种指标，科室需要重点发展的技术指标。各岗位人力分配是测算的重点内容。按照原有排班制度，在相应岗位上进行工作强度测定与调整。采用的方法有计步器、运动手环测定平均心率、岗位各级人员访谈等。所有岗位进行人力配比测算后重新调整，并实行3个月进行跟踪。人员调配按照工作能力、工作态度、工作表现来进行搭配。

3.5.2 确定权重。技术权重按照开展的难易程度、重要程度和对学科的贡献程度进行区分，为3～5分；病种按照常见程度、重要性和对学科的贡献值进行权重区分，权重值为2～25分。

3.5.3 确定经济总量。按照权重进行分值和总收入的调整。按照医院的分配原则，计算总分值，总分值计算后进行每分值的综合测算。①形成一次分配方案，同时也初步确定不同岗位的二次分配原则。按照一次分配的比例进行二次个人绩效考核。②按照上述原则，前6个月绩效模拟测算，改革实施后，新旧方案再次进行3个月的跟踪测算。各岗位各层级员工访谈其对绩效的满意程度。③实施两个月后，绩效改革顺利推行，得以提前完成。④改革后连续测算12个月。

3.6 新的绩效亮点

（1）创新建立了“班次费”联合“工作量”绩效考核的模式。（2）班次费约占绩效的40%～60%，可根据实际情况调整。班次费保证了夜班、节假日班的公平性，使得绩效方案更具有说服力。（3）首次将急诊重点技术和核心病种进行权重考核，体现了急诊的功能和特点，尤其突出了“抢救”这一功能，权重和赋值具有较大的灵活性，可以调整，及时适应学科的变化。（4）额外奖励体系体现了急诊的三小功能也充分体现了公立医院的公益性。保障了外出进修人员、支援人员的积极性。

我院急诊新绩效体系实施以来，有力推动了学科建设。主要表现在以下方面。

4.1 促进急诊特色病种的推进，部分疾病诊次量明显上升

以权重最高的主动脉夹层为例，该病种在考核前后一年内增长了110%，既往这类疾病由于风险高，加上疾病隐蔽性高，容易成为纠纷。在绩效考核体制推动下，该类疾病诊断准确率明显上升，并为医院心脏外科成功输送了很多手术患者，推动了急诊诊断技术的进步和学科建设的发展。

4.2 愿意留在急诊工作

树立了“多劳多得”的观念，认为这也是一种“公平”，年轻医护人员工作意愿加强。急诊从仅仅有64名工作人员发展到138名固定工作人员。工作人员规模的扩大也推动了急诊学科多条战线的进步。

4.3 急诊服务能力明显提升

重点病种和技术考核的进步和较高的夜班班次费，促进了急诊服务能力的上升，表现为操作数量的增加和操作熟练程度的提升，保障了急诊抢救开展水平。急诊医护人员的服务能力和服务热情明显提升，极大减少了医患矛盾。

4.4 推动学科建设，向急诊专科特色前进

急诊和专科不是一对矛盾，是统一体。我院急诊在2013年初就提出“专科急诊化，急诊专科化”的发展思路。前者表现为专科配合急诊急性急危重症治疗，后者则表现为针对复杂、多系统疾病的中心化建设。在绩效考核中，尤其是技术权重和病种权重的修改下，急诊拟定了“老年急慢性器官衰竭适度诊疗中心”“器官周围感染微创诊疗中心”以及“中毒血液净化中心”等中心化建设内容。目前该项工作稳步推进中。

总之，作为一所公立医院的急诊科，识别、抢救、支持是急诊科的主要功能，绩效改革要建立在急诊的功能定位上才能真正保障急诊服务能力和促进学科发展，并使急诊学科具有可持续发展能力。我院以班次和工作效能为核心的绩效考核模式的建立，可以作为公立医院急诊科绩效改革的参考模式，具有一定的可推广性。